会诊中心

患者会诊申请表编号:1710019972

姓名: 周** 性别: 出生年月: 1994年8月 (23岁)
出生地: 海南省定安县排坡村 居住地: 海南省定安县排坡村 职业: 太阳能热水器电板安装
固定电话: 手机: 1** 电子邮箱: 3**
详细通讯地址: 海南医学院第一附属医院
不良嗜好:
主要症状体征(请详细描述) 患者因“左侧肢体麻木、无力13天,加重2天” 于2017-09-09收入我科。患者入院后病情逐渐进展,最早以左侧肢体无为先,逐渐出现右侧肢体无力,并伴有患者精神状态逐渐变差,表现懒言、少语,到目前出现不能言语,神志仍是清楚,患者于2017-09-08发病至今病程已经有1月,于2017-09-27加用抗病毒、脱水治疗后,症状仍未见明显缓解,并且颅内病灶扩大,病情加重。目前患者双侧肢体无力逐渐加重,左侧肢体痛、触觉明显减退持续存在,体温在病程中出现一过性升高,达37.9℃,收入我科后体温一直是正常。在加用抗病毒、脱水等治疗,症状未见缓解。目前患者诊断尚未明确,治疗效果不佳。于2017-10-11请中山医院附属第三医院胡学强教授会诊,考虑占位性变化可能性大,但不能排除感染可能,目前先按可治性疾病治疗,再予加用人免疫球蛋白注射液、激素治疗后再予复查头颅磁共振及脑脊液检查。内科查体:T 37℃,P 76次/分,R 18次/分,BP 121/70mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及显干湿性罗音。心率76次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无疼痛,双下肢无水肿。神经系统査体:神志清楚,计算力、记忆力、定向力正常。颅神经:双側瞳孔不等大等圆,右边直径约3mm,左边2.5mm,双侧瞳孔直接、间按对光反射迟钝,双侧眼球活动检查不配合,双眼球可见水平、垂直震颤,双眼视物成双,单眼视物正常, 口角右歪,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中。运动系统:左侧上肢肌力2级,左下肢肌力2级,右侧肢体肌力3级,双上肢、右下肢肌张力降低,左侧下肢肌张力增高,共济运动检査不配合。反射系统:双上肢腱反射对称活跃。双侧下肢腱反射亢进,左下肢踝阵挛阳性。左侧腹壁反射减弱,左侧提睾反射减弱。感觉系统:左侧颜面部、躯干及左侧肢体浅感觉较右侧减退1-2分(10分正常) ,深感觉正常。脑膜刺激征:双侧克氏征阳性。病理征:双侧Hoffmann征、Rossoloml征阳性、双侧Babinski征、Chaddock阳性。余病理征阴性。
既往史(曾经患过什么疾病) 无特殊。
家族史(父母及亲属是否曾经患病) 无类似家族遗传病史。
会诊要求与目的 协助诊断患者头颅影响病灶性质及给予临床建议。
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会诊报告

姓名: 周** 性别: 出生年月: 1994年8月 (23岁) 会诊编号: 1710019972
患者主要临床表现描述 患者因“左侧肢体麻木、无力13天,加重2天” 于2017-09-09收入我科。患者入院后病情逐渐进展,最早以左侧肢体无为先,逐渐出现右侧肢体无力,并伴有患者精神状态逐渐变差,表现懒言、少语,到目前出现不能言语,神志仍是清楚,患者于2017-09-08发病至今病程已经有1月,于2017-09-27加用抗病毒、脱水治疗后,症状仍未见明显缓解,并且颅内病灶扩大,病情加重。目前患者双侧肢体无力逐渐加重,左侧肢体痛、触觉明显减退持续存在,体温在病程中出现一过性升高,达37.9℃,收入我科后体温一直是正常。在加用抗病毒、脱水等治疗,症状未见缓解。目前患者诊断尚未明确,治疗效果不佳。于2017-10-11请中山医院附属第三医院胡学强教授会诊,考虑占位性变化可能性大,但不能排除感染可能,目前先按可治性疾病治疗,再予加用人免疫球蛋白注射液、激素治疗后再予复查头颅磁共振及脑脊液检查。内科查体:T 37℃,P 76次/分,R 18次/分,BP 121/70mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及显干湿性罗音。心率76次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无疼痛,双下肢无水肿。神经系统査体:神志清楚,计算力、记忆力、定向力正常。颅神经:双側瞳孔不等大等圆,右边直径约3mm,左边2.5mm,双侧瞳孔直接、间按对光反射迟钝,双侧眼球活动检查不配合,双眼球可见水平、垂直震颤,双眼视物成双,单眼视物正常, 口角右歪,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中。运动系统:左侧上肢肌力2级,左下肢肌力2级,右侧肢体肌力3级,双上肢、右下肢肌张力降低,左侧下肢肌张力增高,共济运动检査不配合。反射系统:双上肢腱反射对称活跃。双侧下肢腱反射亢进,左下肢踝阵挛阳性。左侧腹壁反射减弱,左侧提睾反射减弱。感觉系统:左侧颜面部、躯干及左侧肢体浅感觉较右侧减退1-2分(10分正常) ,深感觉正常。脑膜刺激征:双侧克氏征阳性。病理征:双侧Hoffmann征、Rossoloml征阳性、双侧Babinski征、Chaddock阳性。余病理征阴性。
影像学征象描述

    CT示右侧丘脑、中脑及桥脑可见片状低密度影,轻度占位效应,MRI显示相同部位的TIWI

低信号,边缘可见高信号;FALIR不均匀的高信号改变,DWI显示部分高信号,没有提供ADC

图,增强扫描桥脑可见环形强化。后一张MRI显示病灶较前范围有所缩小。

会诊意见

根据专家会诊意见得出以下结论:

1、右侧丘脑、中脑及桥脑感染性病变,以自身免疫性或病毒性感染可能性大;

2、静脉窦血栓或肿瘤性病变不除外。

咨询意见总结

1、筛查自身免疫性脑炎抗体,加免疫球蛋白和激素治疗后观察治疗效果;

2、复查磁共振,复查脑脊液;

3、必要时DSA检查。

报告专家: 言伟强 主审: 王成林
会诊专家姓名: 内蒙古自治区人民医院 张雪峰 教授;中国医学科学院 北京协和医院 李明利 教授;天津医科大学第一中心医院 尹建忠 教授;
本会诊结论仅供患者及临床医师参考,不做任何法律依据。