会诊中心

患者会诊申请表编号:1804022130

姓名: 唐** 性别: 出生年月: 1986年9月 (31岁)
出生地: 海南省琼中县 居住地: 海南省海口市美兰区 职业: 在家
固定电话: 手机: 1** 电子邮箱: 1**
详细通讯地址: 海南省海口市美兰区
不良嗜好:
主要症状体征(请详细描述) 患者8天前无明显诱因出现发热、头痛,头痛性质不详,最高体温为39.5℃ ,伴畏寒,伴恶心、呕吐,无咳嗽咳痰,无四肢无力及麻木。遂于当地卫生院输液治疗3天(具体不详),头痛、发热症状未见好转,遂至海口市第三人民医院住院治疗,完善腰椎穿刺术后诊断为“颅内感染”,予抗病毒、抗感染、降颅压、营养脑细胞、退热等对症支持治疗,病情逐渐加重,入院前2天出现精神行为异常,主要表现为答非所问、自言自语,伴幻觉,自觉脖子上有蛇,看到他人看不到的东西等,病程中无四肢抽搐,为求进一步诊治,遂来我院就诊,急诊以“精神行为异常查因”3-28收入我院神经内科。病程中患者间断发热。查体:生命体征无特殊,双肺呼吸音弱,双肺未闻及干湿性啰音。心腹查体无特殊。神经系统查体:嗜睡,构音清,对答不切题,颈部未触及肿大淋巴结,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,双眼球各向运动、视力、视野检查不配合,双侧鼻唇沟、伸舌、示齿等检查不配合。可见肢体自主活动,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称引出。深浅感觉未见异常,指鼻试验、跟膝胫试验不能配合。闭目难立征不能配合,脑膜刺激征:颈强直,Kering征阴性,病理征阴性。治疗经过:入神经内科后予告病重、心电监护、吸氧、阿昔洛韦0.5q8h抗病毒、头孢曲松1gbid抗感染、脱水降颅内压、补钾、营养脑细胞等对症支持治疗。反复发热,最高体温39.6℃,患者3-30日开始出现病情变化,表现为意识障碍加重,伴有发热,最高体温40℃,行腰椎穿刺术术后出现呼吸困难,血氧饱和度持续下降至74%,后行气管插管后血氧饱和度上升至96%左右,请我重症医学科会诊后,考虑病情危重,转我科监护治疗。带气管导管接人工气囊给氧,神志呈中昏迷状态。入科查体:T 38.4℃,P 140次/分,R 27次/分,BP 115/69mmHg,SPO2 94%,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,心率140次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软,全腹压痛及反跳痛查体不配合,肝脾肋下未触及,肠鸣音约4次/分,双下肢无水肿。神经系统:中度昏迷,无法应答,查体不配合,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,直接、间接对光反射迟钝,双侧眼球各方向运动无法配合,双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,四肢肌力不配合,四肢肌张力减弱,坠落试验阳性。颈强直,刺痛无回缩,病理征阴性。入科后给予告病危、心电监护、呼吸机辅助通气、雾化化痰、祛痰,阿昔洛韦0.5q8h抗病毒、美罗培南1q6h抗感染,醒脑静促醒、脱水降颅压,护胃,清除炎性介质,维持电解质平衡,营养支持等对症治疗。入我科后第3天,患者意识转变为昏睡状态,在我科治疗期间反复发热,体温最高为40℃,体温波动范围为38-39℃,目前神经系统查体:昏睡状态,呼唤可睁眼,可执行部分指令,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,直接、间接对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,上肢肌力4-级,下肢肌力1级,足趾微动。病理征阴性,脑膜刺激征:颈强直,Kering征阴性,Brudzinski征阴性。 目前诊断:1、颅内感染:病毒性脑膜脑炎?自身免疫性脑炎?其它?2、肺部感染; 3、Ⅰ型呼吸衰竭; 4、休克。辅助检查:外院:脑脊液常规:氯111.0mmol/L;葡萄糖 2.05mmol/L,脑脊液生化:氯110.8mmol/L;葡萄糖 2.16mmol/L,脑脊液涂片未见抗酸杆菌、新型隐球菌、致病菌。脑脊液压力为300mmH2O。头颅及胸部CT示:1、双侧肺炎;2、双侧胸腔少量积液;3、鼻窦炎并双侧鼻甲肥厚;4、头颅CT平扫未见明显异常。头颅MR示:1、副鼻窦炎;2、DWI示脑表面条索状高信号;考虑大部分为伪影,脑膜炎待排;3、脑实质MRI平扫未见明显异常。糖化血红蛋白测定、抗核抗体谱、传染病筛查、肿瘤6项、降钙素原、肾功能、心肌酶、凝血四项未见异常。我院3-29头颅平扫+增强+DWI+MRA+MRV:1. 脑膜稍增粗,不除外病毒性脑膜炎可能,请结合临床。2. 头颅MRI及MRV未见明显异常。4-9头、脊髓磁共振:胼胝体异常信号,不排除感染,脊髓未见异常。4-1脑脊液:淡红色,微浊,葡萄糖 2.61mmol/L,CL 118.9mmol/L,LDH 135U/L,TP 1.5g/L,单个核细胞 93%,多核细胞 7%,脑脊液WBC 340×10*6/L,脑脊液RBC 18-26/HP,蛋白定性 弱阳性。4-8脑脊液生化:MTP 1300.4mg/L,CL 122.7mmol/L,LDH 82U/L,GLU 2.88mmol/L;脑脊液常规:无色,微浊,蛋白定性 阳性,WBC 150×106/L,RBC 10-15/HP。 测脑脊液时我科查指尖血糖分别8-9、7-8mmol/L。查血象 PCT及RCRP等炎症指标无特殊,痰培养为鲍曼不动杆菌,多重耐药。脑脊液、血培养培养(-)。脑脊液自身免疫查阴性。华大基因脑脊液基因检查为聚多曲霉菌,检测序列为5.
既往史(曾经患过什么疾病) 5天前于文昌市人民医院行妇科彩超示:“宫内妊娠8+周”,住院期间出现阴道流血,2天前于海口市第三人民医院行产科彩超示:“子宫、双附件未见明显异常”,对“罗红霉素”有过敏史。余病史否认。
家族史(父母及亲属是否曾经患病) 无家族遗传史
会诊要求与目的 患者住院期间反复发热,体温最高为40℃,体温波动范围为38-39℃,请专家阅片,评估颅内感染病因,谢谢!
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会诊报告

姓名: 唐** 性别: 出生年月: 1986年9月 (31岁) 会诊编号: 1804022130
患者主要临床表现描述 患者8天前无明显诱因出现发热、头痛,头痛性质不详,最高体温为39.5℃ ,伴畏寒,伴恶心、呕吐,无咳嗽咳痰,无四肢无力及麻木。遂于当地卫生院输液治疗3天(具体不详),头痛、发热症状未见好转,遂至海口市第三人民医院住院治疗,完善腰椎穿刺术后诊断为“颅内感染”,予抗病毒、抗感染、降颅压、营养脑细胞、退热等对症支持治疗,病情逐渐加重,入院前2天出现精神行为异常,主要表现为答非所问、自言自语,伴幻觉,自觉脖子上有蛇,看到他人看不到的东西等,病程中无四肢抽搐,为求进一步诊治,遂来我院就诊,急诊以“精神行为异常查因”3-28收入我院神经内科。病程中患者间断发热。查体:生命体征无特殊,双肺呼吸音弱,双肺未闻及干湿性啰音。心腹查体无特殊。神经系统查体:嗜睡,构音清,对答不切题,颈部未触及肿大淋巴结,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,双眼球各向运动、视力、视野检查不配合,双侧鼻唇沟、伸舌、示齿等检查不配合。可见肢体自主活动,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称引出。深浅感觉未见异常,指鼻试验、跟膝胫试验不能配合。闭目难立征不能配合,脑膜刺激征:颈强直,Kering征阴性,病理征阴性。治疗经过:入神经内科后予告病重、心电监护、吸氧、阿昔洛韦0.5q8h抗病毒、头孢曲松1gbid抗感染、脱水降颅内压、补钾、营养脑细胞等对症支持治疗。反复发热,最高体温39.6℃,患者3-30日开始出现病情变化,表现为意识障碍加重,伴有发热,最高体温40℃,行腰椎穿刺术术后出现呼吸困难,血氧饱和度持续下降至74%,后行气管插管后血氧饱和度上升至96%左右,请我重症医学科会诊后,考虑病情危重,转我科监护治疗。带气管导管接人工气囊给氧,神志呈中昏迷状态。入科查体:T 38.4℃,P 140次/分,R 27次/分,BP 115/69mmHg,SPO2 94%,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,心率140次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软,全腹压痛及反跳痛查体不配合,肝脾肋下未触及,肠鸣音约4次/分,双下肢无水肿。神经系统:中度昏迷,无法应答,查体不配合,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,直接、间接对光反射迟钝,双侧眼球各方向运动无法配合,双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,四肢肌力不配合,四肢肌张力减弱,坠落试验阳性。颈强直,刺痛无回缩,病理征阴性。入科后给予告病危、心电监护、呼吸机辅助通气、雾化化痰、祛痰,阿昔洛韦0.5q8h抗病毒、美罗培南1q6h抗感染,醒脑静促醒、脱水降颅压,护胃,清除炎性介质,维持电解质平衡,营养支持等对症治疗。入我科后第3天,患者意识转变为昏睡状态,在我科治疗期间反复发热,体温最高为40℃,体温波动范围为38-39℃,目前神经系统查体:昏睡状态,呼唤可睁眼,可执行部分指令,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,直接、间接对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,上肢肌力4-级,下肢肌力1级,足趾微动。病理征阴性,脑膜刺激征:颈强直,Kering征阴性,Brudzinski征阴性。 目前诊断:1、颅内感染:病毒性脑膜脑炎?自身免疫性脑炎?其它?2、肺部感染; 3、Ⅰ型呼吸衰竭; 4、休克。辅助检查:外院:脑脊液常规:氯111.0mmol/L;葡萄糖 2.05mmol/L,脑脊液生化:氯110.8mmol/L;葡萄糖 2.16mmol/L,脑脊液涂片未见抗酸杆菌、新型隐球菌、致病菌。脑脊液压力为300mmH2O。头颅及胸部CT示:1、双侧肺炎;2、双侧胸腔少量积液;3、鼻窦炎并双侧鼻甲肥厚;4、头颅CT平扫未见明显异常。头颅MR示:1、副鼻窦炎;2、DWI示脑表面条索状高信号;考虑大部分为伪影,脑膜炎待排;3、脑实质MRI平扫未见明显异常。糖化血红蛋白测定、抗核抗体谱、传染病筛查、肿瘤6项、降钙素原、肾功能、心肌酶、凝血四项未见异常。我院3-29头颅平扫+增强+DWI+MRA+MRV:1. 脑膜稍增粗,不除外病毒性脑膜炎可能,请结合临床。2. 头颅MRI及MRV未见明显异常。4-9头、脊髓磁共振:胼胝体异常信号,不排除感染,脊髓未见异常。4-1脑脊液:淡红色,微浊,葡萄糖 2.61mmol/L,CL 118.9mmol/L,LDH 135U/L,TP 1.5g/L,单个核细胞 93%,多核细胞 7%,脑脊液WBC 340×10*6/L,脑脊液RBC 18-26/HP,蛋白定性 弱阳性。4-8脑脊液生化:MTP 1300.4mg/L,CL 122.7mmol/L,LDH 82U/L,GLU 2.88mmol/L;脑脊液常规:无色,微浊,蛋白定性 阳性,WBC 150×106/L,RBC 10-15/HP。 测脑脊液时我科查指尖血糖分别8-9、7-8mmol/L。查血象 PCT及RCRP等炎症指标无特殊,痰培养为鲍曼不动杆菌,多重耐药。脑脊液、血培养培养(-)。脑脊液自身免疫查阴性。华大基因脑脊液基因检查为聚多曲霉菌,检测序列为5.
影像学征象描述 3月29日磁共振成像T1WI、T2WI、FLAIR序列未见明确病变,DWI见双豆状核小点状、双脑室旁后角旁小条状高信号病变。增强检查见散在脑膜的强化。4月9日磁共振成像脑T1WI、T2WI、FLAIR序列未见明确病变,DWI见双豆状核小点状高信号病变、双脑室旁后角旁高信号病变增大、整个胼胝体见高信号病变。脊柱多个椎体变性病变,脊髓未见明确病变。
会诊意见

根据专家会诊意见得出以下结论:

1、脑膜炎,以真菌性或病毒性脑膜炎可能性大;

2、可逆性胼胝体压部病变综合征;

3、鼻窦炎。

咨询意见总结 结合临床及实验室检查。
报告专家: 郭学军 主审: 王成林
会诊专家姓名: 中国医学科学院 北京协和医院 李明利 教授;汕头大学医学院第二附属医院 吴仁华 教授;武汉大学中南医院影像中心 徐海波 教授;天津医科大学第一中心医院 尹建忠 教授;
本会诊结论仅供患者及临床医师参考,不做任何法律依据。